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LA FASCIA PLANTAR Y LOS TRES MECANISMOS DE WINDLASS

La integridad del mecanismo de windlass, descrito en 1954 por Hicks, es parte esencial de un correcto funcionamiento del pie durante la marcha y la carrera. En los artículos “Mecanismos de Truss Arch y Windlass (I), (II) y (III)” hemos descrito las relaciones del pie con ciertos elementos arquitectónicos y de ingeniería, tratando de buscar un modelo tridimensional que explique mejor su funcionamiento. En el presente escrito ahondamos en la relación existente entre el mecanismo citado y la fascia plantar. Para ello citamos, a continuación, los tres mecanismos de windlass existentes.

En la siguiente gráfica podemos ver como varían las magnitudes de: altura del arco (h), longitud de la fascia (x) o rigidez de la misma (ri) según el mecanismo de windlass que se active en cada momento. Considerando (v) el vértice del arco, (a) antepie y (re) retropié.

Posicion neutra en los mecanismos de Windlass

Windlass activo: se pone de manifiesto poco antes del apoyo de talón, en la denominada fase de vuelo de la marcha. En esta fase, poco antes de que el talón contacte con el suelo, realizamos una hiperextensión del primer dedo por acción del musculo extensor propio largo de dicho dígito. Sería una dorsiflexión activa de la metatarsofalángica en la que, de algún modo “recogemos el cable del cabestrante alrededor del cilindro” y, tensando la fascia plantar, acercamos antepie a retropié elevando el arco plantar. De este modo conseguimos una estructura compacta que favorezca una buena fijación del talón en el suelo.

Apoyo del talón en los mecanismos de Windlass

Windlass pasivo: en esta ocasión estamos en busca del apoyo plantar total y lo que hacemos es disminuir el grado de flexión dorsal de las metatarsofalangicas. Estaríamos, con esta plantarflexión activa, “soltando el cable del cabestrante alrededor del cilindro, esto es, desenrrollándolo”. De este modo relajamos la fascia plantar, el antepie se alejaría del retropié y disminuyendo el arco podal nos adaptaríamos al terreno y absorberíamos el impacto. No nos interesa una estructura compacta en esta ocasión sino, por así decirlo, moldeable y adaptativa.

Apoyo plantar total en los mecanismos de Windlass

Windlass inverso: es el tercer mecanismo de este nombre. Ya ha concluido el apoyo plantar total y lo que queremos es elevar el talón del suelo y, trasladando toda la potencia posible al antepie, propulsarnos. En esta ocasión nos interesa fijar el pie al suelo, no ya para frenar una inercia, como sucedía en el windlass activo con el talón, sino para imprimir una aceleración. Se produce una dorsiflexión pasiva de las metatarsofalangicas, una tensión de la fascia y “el cable del cabestrante se enrolla alrededor del cilindro o tambor”. La fascia se tensa, se acerca retropié al antepie, para lograr así una estructura estable que propulse el conjunto.

]Fase de despegue en los mecanismos de Windlass

Es interesante señalar que la fascia plantar aparece en todo el ciclo de la marcha como un elemento que absorbe, almacena y entrega energía gracias a su capacidad de deformación elástica. Conocer esta particularidad, nos pone en guardia sobre la importancia que tiene mantener su integridad para un mejor desempeño de nuestras actividades diarias, tanto laborales como deportivas y de ocio. Podemos concluir este artículo diciendo que: “la fascia plantar es un biomaterial óptimo para la actividad locomotora gracias a sus cualidades de deformación elástica, pero es el mecanismo de windlass quien se encarga de optimizar estas mismas cualidades al conseguir deformaciones variables de la propia fascia a tensiones de solicitación también variables”.

Finalmente, señalar que en un artículo publicado por Kevin Kirby en el año 2014 (Kirby KA. Foot and lower Biomechanics IV) el autor sostiene que, tanto la fascia plantar, como la musculatura intrínseca y extrínseca, así como los ligamentos plantares actúan sinérgicamente para compartir las cargas a tensión que se originan dentro del arco previniendo, de este modo, la elongación del arco longitudinal y el aplanamiento del pie. Este hecho nos lleva al siguiente artículo, titulado: “Mecanismo de reparto de cargas en el arco plantar (I)”

Pablo Rodrigo, Artículo de La Fascia plantas y 3 Mecanismos de Truss arch y Windlass.

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ENTESITIS PLANTAR / FASCITIS PLANTAR PROXIMAL (II)

Vistos en el artículo “Entesitis plantar / fascitis plantar proximal (I)”, aquellos factores de riesgo que provocan la entidad, vamos a intentar analizar algunos de ellos para demostrar cómo afectan a la integridad funcional y mecánica de la fascia.

Fascitis Plantar. Pie descalzo.Para ello tendremos en cuenta el concepto de “tolerancia”, entendiendo por tal el funcionamiento de una estructura dentro de unos límites que, rebasados, comienzan a conducir a alteraciones en su normal funcionamiento e incluso a su posterior colapso.

Así, podemos deducir que una fascia plantar será asintomática, cualquiera que sea la estructura del pie al que pertenezca, si trabaja dentro de los llamados límites de tolerancia. Esto es, si las tensiones a las que se ve sometida no generan un número de microtraumatismos tal que comprometan el  normal funcionamiento mecánico de la misma. Superado ese límite comenzará la disfunción y, posteriormente, el dolor.

Entesitis Plantar. Pie dentro de una zapatilla.Aclarado esto, tendremos, dentro de los llamados factores de riesgo extrínseco en el desencadenamiento de la fascitis plantar, todas aquellas situaciones de nuestra vida diaria en que forcemos, de manera excepcional o continuada, la fascia por encima de sus límites de tolerancia. Los más importantes son aquellos que afecten a la función amortiguadora de la misma (véase artículo “Biomecánica de la fascia plantar”) entre otros: estar de pie, caminar o correr en promedios de tiempo superiores a los habituales o en superficies más duras a las que normalmente pisamos.

Otro factor ligado al anterior es el uso de un calzado inadecuado a las demandas de amortiguación que exige la actividad que desarrollamos. No sólo en el contexto deportivo sino también profesional. No es raro ver usar zapatillas de velocidad, adecuadas para distancias cortas, cuando lo que se pretende es ganar fondo haciendo varios kilómetros o utilizar calzado diseñado para un deporte de pista, voleibol o fútbol sala por ejemplo, en un contexto urbano como la calle donde lo que predomina es el cemento y el asfalto. Así mismo, hay situaciones profesionales que deben tenerse en cuenta. No es igual la demanda de amortiguación en la fascia de un sujeto que esté largo tiempo de pie sin moverse, por ejemplo un empleado de caja en una gran superficie o en una cadena de montaje, de la que precisa el personal de una UVI móvil o un centro hospitalario. En el primer caso buscaremos una amortiguación más estática y en el segundo más dinámica.

Entesitis Plantar. Postura incorrecta del pie.Por último, señalar que determinadas posturas, así como gestos deportivos o profesionales, pueden generar estrés en la fascia y conducir a microtraumatismos en la misma. Situaciones laborales como la posición de cuclillas forzadas con apoyo sobre el antepié cargando peso o la de rodillas unilateral con flexión forzada del pie pueden, entre otras, generar una fascitis. También los ejercicios pliométricos, en que se solicita la aponeurosis de forma explosiva en un corto espacio de tiempo u otros como los de stepping o aquellos que involucren salto pueden conducir a ella. Recordemos, por tanto, que en cualquier situación en que llevemos a la fascia plantar por encima de sus límites de tolerancia, la posibilidad de una fascitis se incrementa tomando siempre en consideración los condicionantes de repetición en la superación de los límites de tolerancia y la magnitud con que éstos se rebasan.

Pablo Rodrigo Lopez, Artículo sobre la fascitis plantar (II).

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BIOMECÁNICA DE LA FASCIA PLANTAR

Haciendo un recuerdo anatómico, la fascia plantar parte de su inserción posterior en la  tuberosidad anterior del calcáneo y corre hacia delante hasta alcanzar la base de las falanges proximales de los cinco dedos del pie donde forma parte de sus fundas fibrosas flexoras. Es una estructura de gran resistencia y de un grosor variable según los individuos y su actividad. Como media su espesor es de entre 2 y 3mm generando una imagen hiperecoica al ecógrafo.

Persona cogiendo los pies.Dentro de sus funciones mecánicas consideraremos tres. Una estructural, ayudando al mantenimiento de la forma del arco plantar. Otra pasiva, como elemento capaz de disipar energía mediante la absorción de cargas y, finalmente, una tercera como protagonista en las fases de contacto de talón, apoyo plantar y propulsión de la marcha.

Como elemento estructural, el pie tiene una arquitectura en forma de arco, pero no tiene capacidad para mantener dicha forma sólo por su geometría ósea. Son, por tanto, los elementos capsulares, ligamentosos y, sobre todo, los tejidos blandos musculares y aponeuróticos, quienes, activamente, la mantienen. La fascia plantar actuaría aquí como una “tiranta biológica” de modo que, estructuralmente, mantendría el arco al unir por su base los dos pilares, calcáneo y metatarsofalángicas, pero también colaboraría, activamente, en mantener dicho arco por su integración, como estructura, en el sistema calcáneo-aquileo-plantar y en el conocido como “mecanismo de windlass”, junto con la musculatura implicada en la marcha.

Corredores marcando la pisada.Como elemento pasivo, la fascia absorbe importantes cargas en la fase media de apoyo de la marcha. Así, puede llegar a aguantar entre 1,7 y 3,4 veces nuestro peso corporal y soportar fuerzas de entre 800 y 1000N en la fase final de apoyo del pie. En este caso la fascia amortigua y disipa una energía que, de otro modo, afectaría al resto de estructuras del pie y a la cadena cinética de la extremidad inferior.

Por último, la fascia interviene en las distintas fases de la marcha. Así, en el apoyo de talón el arco va disminuyendo su altura y la fascia pierde tensión por el movimiento conjunto de la rotación interna de la pierna y de pronación de la articulación subtalar y mediopie. Si este movimiento es muy rápido o intenso, poco coordinado o mal repetido, es fácil que haya exceso de tensión en la fascia y microlesiones en la misma.

Pie atleta apoyado.Concluida la fase de apoyo medio, en que el arco tiene su mínima altura y la fascia funciona, como hemos indicado anteriormente, absorbiendo y disipando energía, se produce un desplazamiento de la carga hacia el antepie. Iniciada la fase de propulsión, los gemelos y el sóleo se contraen intensamente para levantar el calcáneo. Éste se dirige hacia atrás y arriba, entrando, de nuevo, la fascia en tensión para oponerse a esta dirección de movimiento. Por último, con el talón ya elevándose, entra en acción el “mecanismo de windlass” de modo que la articulación metatarsofalángica trabaja en extensión y, tensando aún más la fascia, aumenta el arco plantar. El objetivo final es oponerse a la contracción de la musculatura posterior de la pierna y a la elevación posterior del talón, fijando el pie al suelo y permitiendo, al hacer que el pie funcione como un bloque estable, el despegue.

Pablo Rodrigo Lopez, Artículo sobre la biomecánica de la fascia plantar.

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ENTESITIS PLANTAR / FASCITIS PLANTAR PROXIMAL (I)

Anatómicamente la fascia plantar es una aponeurosis (membrana de tejido conjuntivo que recubre los músculos y sirve para fijarlos a otras partes del cuerpo) que, partiendo de la tuberosidad medial del calcáneo, se extiende hasta la cara plantar de los dedos de los pies. A groso modo podemos dividirla en tres partes diferenciadas, banda central, lateral y medial. De las tres, la central es la más gruesa y fuerte, también la que con mayor frecuencia está implicada en los episodios de la entidad conocida como “fascitis plantar”.

Fascia Plantar corriendo.Se estima que esta patología, la fascitis plantar, representa hasta el 80% de los dolores de talón y que con toda probabilidad 1 de cada 10 personas sufrirá en algún momento de su vida los síntomas asociados a su presencia. Dada su frecuencia en consulta, vamos a intentar explicar sus causas y los principales factores de riesgo para desarrollarla.

Como causa principal está la biomecánica, en concreto por una disfunción en el normal funcionamiento de la misma, aunque también pueden darse otras de corte infeccioso, neoplásico, artrósico, neurológico o incluso sistémico que no vamos a tratar aquí pero que deben ser consideradas en la exploración del paciente. Salvadas éstas y comprendido el funcionamiento biomecánico de la fascia plantar (ver artículo “biomecánica de la fascia plantar”) podemos concluir que la causa última de una fascitis plantar es la tracción excesiva, continuada o anómala de la misma con el resultado final de microtraumatismos localizados en el cuerpo de la misma o en sus inserciones. Estos microtraumatismos, si son repetitivos, resultan en una degeneración de las fibras de la propia fascia. Cuando sometemos a carga las fibras de la aponeurosis plantar  y solicitamos al unísono la acción mecánica de las degeneradas y las sanas, su respuesta es dispar y el típico dolor en los primeros pasos después del sueño o tras un periodo de inactividad está servido.

Ahora bien, una vez comprendida la causa: ¿Qué factores de riesgo pueden conducir a esa excesiva tracción de la aponeurosis y la aparición de los consiguientes microtraumatismos? Desde el punto de vista podológico hablaremos de factores extrínsecos y de factores intrínsecos o ligados a la estructura y/o funcionamiento del pie.

Dolor de fascia plantar.Dentro de los extrínsecos citaremos los ocupacionales: profesiones y situaciones en que se está largo tiempo en pie o sometido a largas caminatas o marchas y el empleo de un calzado deportivo, profesional o habitual discrepante en relación al tipo de pie o inadecuado para la actividad que se lleva a cabo.

Dentro de los factores de riesgo intrínsecos se encuentran los estructurales: el pie plano, el pie cavo, la pronación y supinación excesivas, las discrepancias de longitud de los miembros inferiores, dismetrías, torsiones tibiales y femorales aumentadas… En cuanto a los factores intrínsecos de tipo funcional: la debilidad de los gastrocnemios, el sóleo o los músculos intrínsecos del pie, así como la dorsiflexión reducida de la articulación del tobillo o la rigidez o acortamiento de los gemelos, sóleo y tendón de Aquiles pueden, entre otros, afectar al normal funcionamiento de la fascia plantar dentro de sus límites de tolerancia.

Pablo Rodrigo Lopez, Artículo sobre la fascia plantar.

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TALALGIAS: ESPOLÓN CALCÁNEO (II)

Aclarado en el artículo “Talalgias: Espolón Calcáneo (I)” que éste es una formación ósea, es lógico preguntarse qué término debemos usar para describir un dolor localizado en la zona descrita. Hay varias opciones en la literatura científica y también en el habla popular. Así, hay quien habla de talalgia, dolor del espolón, fascitis, entesitis o incluso de inflamación de la entesis de la fascia plantar para distinguirla de una entesitis que suponga rotura de fibras.

El vocablo ”talalgia” sería muy amplio, ya que cualquier dolor en la zona del talón se incluiría en el mismo. Suelen cursar con talalgias las patologías del complejo aquileo, las de la articulación subastragalina, las de los tendones largos del tobillo, así como otras entidades traumáticas, distroficas, neuropaticas, dérmicas o inflamatorias con asiento en el retropié.

Descartado el término “talalgia”, analicemos la expresión popular “dolor del espolón”. Es frecuente escuchar en consulta: “me duele el espolón”. Oyendo estas palabras pareciera que llegamos a un punto de acuerdo en el que nos podemos entender todos: profesionales y pacientes. Sin embargo, muchas veces tropezamos con el problema de tener que explicar a un paciente, sobre todo cuando estamos frente a una radiografía, que esa formación blanca en forma de coma que rompe la suave silueta curva de la cortical del calcáneo, como tal, no duele, sino que el dolor tiene su origen en la inflamación de los tejidos adyacentes. Por tanto, decir “me duele el espolón” sirve para entendernos, pero es bastante inexacto.

Otro término empleado es el de “fascitis”. Éste evocaría la inflamación de la fascia plantar. Si por fascia entendemos, en este caso, el tejido fibroso que recubre el paquete de músculos de la planta del pie, lo suyo sería decir “fascitis plantar”. Dado que la fascia plantar, anatómicamente, se extiende como un abanico desde su inserción en el calcáneo hasta la cara plantar de los dedos de los pies, ésta puede inflamarse en diversas zonas: distal, media o proximal. Decir fascitis, entonces, cuando nos referimos a ese dolor característico que nos asalta de un modo punzante e intenso en el talón tras permanecer largo tiempo en reposo, por ejemplo al levantarnos por la mañana y ponernos en pie, no parece lo más indicado. Topográficamente deberíamos hablar de una fascitis plantar proximal.

Fascitis Plantar SintomasFascitis Plantar

Anatómicamente conocemos como entesis a la zona de inserción en el hueso de un músculo, tendón o ligamento. Se trata de una estructura especializada que comprende, tanto al elemento insertado (músculo, tendón o ligamento) en su porción final, como al propio hueso, y que tiene características biomecánicas especiales para cumplir con el objetivo de transmitir las fuerzas de tensión registradas a lo largo del elemento insertado a la interfase ósea. Solicitaciones de la fascia plantar que se traduzcan, por tanto,  en tracciones excesivas en el punto de inserción de la misma en el calcáneo, pueden dar lugar a procesos degenerativos e inflamatorios que afecten a la entesis. Podríamos hablar, así, de degeneración de la entesis y, si hay inflamación concomitante, de “entesitis”.

Analizado lo expuesto, bien podríamos emplear la expresión “entesitis de la porcíon proximal de la fascia plantar” o “fascitis plantar proximal” para referirnos a los procesos degenerativos y/o inflamatorios que, con localización en la inserción de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcáneo, cursan con dolor agudo e intenso a los primeros pasos de la mañana o tras permanecer un largo rato inactivos y ponernos en pie.

Pablo Rodrigo Lopez, Artículo 2 sobre el espolón calcáneo.

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TALALGIAS: ESPOLÓN CALCÁNEO (I)

Por talalgia entendemos cualquier proceso doloroso localizado en el talón (retropié). Las causas que dan origen al mismo pueden ser muy variadas: mecánicas (alteraciones del sistema aquileo-calcaneo-plantar), inflamatorias (artritis reumatoide y espondiloartrosis), degenerativas (disminución en el grosor de la almohadilla calcánea), etc. En este artículo vamos hacer mención al denominado espolón calcáneo.

Sin espolón calcáneo.En sentido estricto, el espolón calcáneo es un hallazgo radiológico que se observa localizado, preferentemente, en el tubérculo interno del calcáneo. Aparece como una imagen en forma de coma o gancho (de ahí su nombre “espolón”) que rompe la suave silueta curva de la cortical del hueso. Vista la radiografía o palpada la zona dolorosa, surge una pregunta inevitable: ¿es el espolón, esa imagen en forma de gancho, lo que produce el dolor? o lo que es lo mismo: ¿lo que me produce el dolor es el espolón? A primera vista pareciera lógico pensar que así es, pero lo cierto es que el espolón en sí no duele, sino que el dolor es producido, en realidad, por la inflamación de los tejidos que lo rodean.

Entonces… ¿Cómo se genera un espolón calcáneo y cómo se inflaman los tejidos que lo circundan? Aquí comenzamos a hablar de biomecánica y de un elemento de interés, la fascia plantar. Aunque en otro artículo hablaremos de ella, atendiendo a su estructura y funciones, en relación al espolón calcáneo nos interesa saber que la fascia es una aponeurosis que, en forma de abanico, recorre la zona plantar desde el calcáneo hasta su inserción en la cara plantar de las articulaciones metatarsofalangicas. Biomecánicamente es una estructura sujeta a tensión que puede dar problemas en su zona media (planta del pie) o sus extremos (articulaciones metatarsofalángicas y calcáneo). Este último punto es el que hoy nos ocupa.

Con espolón calcáneo.Así sucede que, cuando por diversas razones, que el podólogo debe indagar por medio de otros tantos estudios y pruebas, exista una excesiva tracción en la zona de inserción de la fascia en el calcáneo, se puede producir un proceso inflamatorio localizado en la zona. Este proceso puede darse a lo largo del tiempo con escasas manifestaciones clínicas, por ejemplo: molestias en la zona del talón cuando, tras pasar un tiempo prolongado en reposo, levantarnos por la mañana de la cama o tras una larga sobremesa, realizamos el primer apoyo corporal al ponernos de pie. También, dolor localizado al llevar a cabo la extensión pasiva o activa de la planta del pie, como ocurre al agacharnos y ponernos de cuclillas apoyando únicamente la almohadilla metatarsal o al dorsiflexionar el pie contra un elemento que ofrezca resistencia, el bordillo de una acera por ejemplo.

Estas pequeñas inflamaciones pueden resolverse espontáneamente sin darnos cuenta, pero en otras ocasiones pueden cronificar generando el depósito paulatino de calcio a lo largo del tendón de la fascia en su inserción con el calcáneo. Esa imagen radiológica es lo que conocemos como espolón. Podemos, por tanto, tener un espolón sin dolor, de hecho en muchas ocasiones se explora al paciente por otras causas y éste aparece, así como un espolón asociado a dolor, por inflamación de los tejidos circundantes, e incluso dolor sin presencia, aún, de espolón.

Pablo Rodrigo Lopez, Artículo 1 sobre el espolón calcáneo.